ヘルスケア研究部ニュース&トピックス

2016年04月25日

要支援・要介護者に対する入退院時等における継続的な支援を実現するための介護支援専門員支援ツール開発及び効果検証のための調査研究事業報告

 平成27年度の厚生労働省老人保健健康増進等事業として、弊社が実施した以下の調査研究事業について、概要をご報告するとともに、報告書を公開します。

調査研究名「要支援・要介護者に対する入退院時等における継続的な支援を実現するための介護支援専門員支援ツール開発及び効果検証のための調査研究事業」

(平成27年度老人保健健康増進等事業)

【目的】
 平成26年度「ケアマネジメントの質の評価及びケアマネジメントへの高齢者の積極的な参画に関する調査研究」(以下、平成26年度事業) において、地域包括ケアシステムの下、医療と介護の連携におけるケアマネジメントの在り方について検討を行うとともに、限られた保健・医療・福祉に係わる資源を有効に使用するため、高齢者本人の積極的な係わり方をケアマネジメント上でどのように位置づけるべきかについて検討を行い、高齢者のセルフマネジメントを支援するツール(入院前、入院中、退院時の情報連携及び継続的なケアマネジメントを可能にする疾病情報に着目したセルフマネジメント支援ツール)の開発を行った。
 本事業では、実際に運用するためのガイドラインとなる実施要綱を作成し、平成26年度事業において開発したツール案の効果を検証するためのモデル事業に取り組んだ。

【事業概要】
 事業における実施計画は以下の通り。

(1)専門家・識者による「委員会」「作業部会」の設置、開催
(2)実施要綱の作成

モデル事業を実施するための実施要綱作成作業部会を開催し、モデル事業の進め方検討作業部会の検討を踏まえ、モデル事業を推進するための標準的な手順書(実施要綱)とモデル事業において必要な様式の作成を行った。
(3)医療機関と自治体が協働によるモデル事業の実施
現在、脳卒中の再発リスクがある疾病に対する先進医療を提供し、かつ自治体との連携の必要性を感じている医療機関や、医療・介護連携体制の構築に取り組んでいる自治体に参加いただき、医療機関と自治体が連携して、高齢者が再発予防やセルフマネジメントに取り組むためのケアマネジメントの進め方(協議事項・工程・ツール)について検討を行い、更にケアマネジメントの進め方について合意した医療機関・自治体においては、同意のとれた入院患者または通院患者に対し、自治体と医療機関が連携して再発予防やセルフマネジメントの支援をおこなった。
(4)ツール改定案の検討
モデル事業については、1月下旬~2月上旬をめどに終了し、地域ごとに関係者会議を開催して、モデル事業についての成果と課題について検討した。また、第2回委員会で、各地域の取組について報告していただくとともに、モデル事業について総括を行っている。
(5)報告書の作成
本調査研究事業の成果として、報告書を作成した。多くの地域のご協力を得てモデル事業に取り組んでいただいた結果、医療と介護の連携における様々な推進の在り方を把握することができた。本報告書が地域包括ケアシステムにおけるケアマネジメントの推進の一助となれば幸いである。

【報告書】

セルフマネジメント報告書 (PDF 約6.3MB)

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